VENE

Liječenje

Varikozne vene se ne mogu izliječiti, ali se liječenjem olakšavaju simptomi, poboljšava izgleda i sprječavaju komplikacije. Podizanje nogu prilikom ležanja ili dizanje nogu na stolicu pri sjedenju ublažava simptome varikoznih vena, ali ne sprječava nastanak i širenje vena. Varikozne vene koje nastanu za vrijeme trudnoće obično nestaju 2 do 3 tjedna nakon poroda, pa ih ne treba liječiti.

Elastične čarape (ili hlače) pritišću vene i sprječavaju napinjanje i ozljede. Ljudi koji ne žele kirurško liječenje, liječenje injekcionom terapijom ili koji imaju neko drugo medicinsko stanje koje priječi primjenu navedenih terapija, mogu izabrati nošenje elastičnih čarapa.

Kirurško liječenje

Cilj je kirurškog liječenja ukloniti što više varikoznih vena. Najveća površinska vena je vena safena magna, koja se proteže od gležnja do prepone i tu se ulijeva u glavnu duboku venu. Vena safena se može izvaditi zahvatom koji se zove ljuštenje. Kirurg učini dvije incizije, jednu u preponi i drugu kod gležnja i otvori venu na svakom kraju. Fleksibilnom (savitljivom) uvodnicom (vodilicom) uđe u cijelu venu te je jednostavno izvuče van. Ako želi ukloniti i druge varikozne vene kirurg učini više incizija na tom području. Budući da površinske vene imaju znatno manju ulogu nego što je imaju duboke vene u vraćanju krvi prema srcu, uklanjanje površinskih vena ne remeti cirkulaciju ukoliko duboke vene uredno funkcioniraju. Budući da je taj kirurški zahvat dugotrajan, bolesnik obično treba biti u općoj anesteziji. Premda se kirurškim liječenjem olakšavaju simptomi i sprječavaju komplikacije, zahvat ostavlja ožiljke. Što se ukloni veći broj varikoznih vena to je vrijeme potrebno za pojavu novih varikoznih vena dulje. Ipak, kirurško liječenje ne smanjuje sklonost nastanka novih varikoznih vena.

Injekciona terapija

U injekcionoj terapiji, koja je zamjena kirurškoj, vene se začepljuju tako da kroz njih nema više protoka krvi. U venu se daje injekcija otopine koja oštećuje venu i uzrokuje trombozu. Zapravo, ovaj zahvat izaziva bezopasan oblik površinskog flebitisa. Prirodni proces koji se odvija u području novonastale tromboze izaziva stvaranje ožiljnog tkiva koje začepljuje venu. Ipak, može se dogoditi da se tromb otopi, umjesto da se stvori ožiljak, pa se vena ponovno može otvoriti.

Injekciona terapija u Sjedinjenim Američkim Državama provodila se između 1930. i 1950. godine, ali je napuštena radi slabih rezultata i komplikacija. Mnogi od lijekova koji su se rabili pri tom zahvatu tada nisu bili adekvatno testirani pa su uzrokovali neugodne, a katkada i opasne nuspojave. Budući da se metoda činila jednostavnom, mnogi su je liječnici primjenjivali bez dovoljno iskustva. Današnje tehnike su poboljšale izglede za uspjeh, pa se sigurno upotrebljavaju za varikozne vene svih veličina.

Vjerojatnost da će se u veni stvoriti ožiljno tkivo veća je ukoliko se što više smanji promjer vene koja se liječi injekcionom terapijom i ukoliko je smanjena veličina tromba u veni. To se postiže kompresijom vena koja se vrši specijalnom tehnikom postavljanja zavoja na nogu nakon injekcione terapije.

Premda injekciona terapija zahtjeva više vremena nego kirurška, ipak pri injekcionoj terapiji nije potrebna anestezija. Ukoliko nastanu nove varikozne vene mogu se liječiti istim postupkom, a bolesnici se između dva postupka mogu vratiti svojim dnevnim aktivnostima. Ipak, unatoč novim tehnikama neki liječnici preporučuju injekcionu terapiju samo ako se varikozne vene pojave nakon kirurškog liječenja, ili ukoliko osoba želi kozmetsko poboljšanje.

Ljudi s varikoznom venama imaju također često i paukolike vene (spider vene) koje se katkada krivo nazivaju proširene ili rasprsnute kapilare. Premda paukolike vene mogu biti rezultat povišenog krvnog tlaka iz varikoznih vena, općenito se misli da su posljedica hormonskih čimbenika (o kojima se još malo znade) na što upućuje i činjenica da se one najviše javljaju u žena, posebno u trudnoći. Ukoliko paukolike vene izazivaju bolove, osjećaj pečenja ili su kozmetski teško prihvatljive, mogu se također liječiti injekcionom terapijom.

Površinski flebitis

Površinski flebitis (tromboflebitis, flebitis) predstavlja stanje u kojem dolazi do upale i stvaranja ugrušaka u površinskim venama.

Flebitis može nastati u bilo kojoj veni tijela. Flebitis se obično javlja u ljudim s varikoznim venama. Ipak, u većine ljudi s varikoznim venama ne dođe do flebitisa.

Čak i male povrede mogu izazvati upalu vene. Za razliku od duboke venske tromboze, koja izaziva male upalne promjene, koje su često bezbolne, kod površinskog flebitisa dolazi do nagle (akutne) upalne reakcije koju uzrokuje ugrušak. Ugrušak čvrsto prianja za stijenku vene i malo je vjerojatno da će se otkinuti. Za razliku od dubokih vena, površinske vene nemaju oko sebe mišiće koji bi svojim radom mogli stisnuti i pokrenuti ugrušak. Zbog tih razloga površinske vene rijetko izazivaju embolije.

Simptomi i dijagnoza

Lokalizirana bol, oticanje i crvenilo kože iznad upalom zahvaćene vene razvija se relativno brzo, a koža tog područja postaje topla. Budući da je krv u veni zgrušana, vena se može pod kožom napipati kao tvrda žica, a nije mekana kao druge varikozne ili normalne vene. To otvrdnuće vene može se pipati duž cijele dužine vene. Liječnik obično bez poteškoća postavlja dijagnozu nakon fizikalnog pregleda bolnog područja.

Liječenje

Površinska upala vena najčešće prolazi sama od sebe. Analgetici, npr. acetilsalicilna kiselina (aspirin) ili ibobrufen, mogu ublažiti bol. Premda se flebitis značajno popravi nakon nekoliko dana, ipak je potrebno i nekoliko tjedana prije nego potpuno nestanu tvrdoća i osjetljivost na dodir. Kako bi ubrzao oporavak liječnik može uštrcati lokalni anestetik i izvaditi ugrušak, te postaviti kompresivni zavoj koji bolesnik treba nositi nekoliko dana.

Ukoliko se površinski flebitis dogodi u preponama, gdje se glavna površinska vena ulijeva u glavnu duboku venu, ugrušak može ući u duboku venu i otkinuti se. Kako bi se to spriječilo neki kirurzi preporučuju hitnu operaciju, koja se sastoji u vađenju površinske vene. Obično se taj zahvat vrši u lokalnoj anesteziji i bez primanja pacijenta u bolnicu, a nakon zahvata bolesnik može odmah obavljati normalne aktivnosti.

Duboka venska tromboza

Duboka venska tromboza je stanje u kojem dolazi do stvaranja ugrušaka u dubokim venama.

Ugrušak koji je stvoren u krvnoj žili zove se tromb. Premda se trombi mogu stvoriti u površinskim i u dubokim venama, vjerojatno su opasni samo oni koji nastaju u dubokim venama. Duboka venska tromboza je opasna jer cijeli tromb ili odlomljeni dio tromba, može ući u krvnu struju i krvnim putem dospjeti do plućne arterije koju može začepiti i tako zaustaviti protok krvi. Tromb koji se kreće kroz krvotok zove se embolus. Što se oko tromba nalazi manje upalnih elemenata i što je tromb tanje povezan sa stijenkom vene u kojoj se nalazi, to je veća vjerojatnost da će se otkinuti i postati embolus. Stezanje mišića u listovima potkoljenica pri hodanju, posebno ukoliko je osoba stadiju oporavka nakon dugotrajnijeg ležanja, može pokrenuti tromb.

Budući da krv iz vena nogu putuje u srce i zatim u pluća, embolusi koji su nastali u venama nogu mogu začepiti jednu ili više plućnih arterija što izaziva stanje koje se naziva plućna embolija. Ozbiljnost i ishod plućne embolije ovise o veličini i broju embolusa. Veliki plućni embolus može blokirati sav, ili gotovo sav krvni protok, koji ide iz desne strane srca u pluća, te izazvati naglu smrt. Na sreću takvi veliki embolusi su rijetki, ali nitko ne može predvidjeti u kojem će slučaju duboka venska tromboza, ukoliko se ne liječi, izazvati veliku plućnu emboliju. To je razlog da se liječnici toliko bave svakim bolesnikom koji ima duboku vensku trombozu.

Duboka venska tromboza se ne smije zamijeniti s flebitisom varikoznih (proširenih) vena, koji može biti bolan, jer je flebitis (upala površinskih vena) u usporedbi s dubokom venskom trombozom relativno bezopasno stanje.

Uzroci

Tri čimbenika mogu doprinijeti nastanku duboke venske tromboze: 1. Povreda unutarnje venske ovojnice; 2. Povećana sklonost zgrušavanju krvi, što se događa kod nekih vrsta raka ili, rijetko, zbog uzimanja oralnih kontraceptiva; 3. Usporeni protok krvi u venama, što se događa za vrijeme produljenog mirovanja u krevetu kad se mišići u listovima nogu ne stežu i ne tjeraju krv prema srcu. Tako, na primjer, duboka venska tromboza može nastati u bolesnika sa srčanim udarom koji više dana mirno leže u bolnici, ne pokrećući noge; ili kod nepokretnih bolesnika (paraplegičara) koji dugo sjede, a ne mogu pokretati mišiće nogu. Povreda ili veća operacija može također povećati sklonost zgrušavanju krvi. Tromboza se čak može dogoditi u zdravih ljudi koji previše dugo sjede, na primjer prilikom dugih putovanja autom, ili za vrijeme dugih letova zrakoplovom.

Simptomi

Oko 50% ljudi s dubokom venskom trombozom nema nikakvih simptoma. U tih je ljudi iznenadna bol u prsnom košu posljedica plućne embolije i prvi je znak da nešto nije u redu. Kad duboka venska tromboza izazove značajnu upalu i dovede do smanjenja krvnog protoka radi jakog suženja ili začepljenja vena tada bolesnik može osjetiti bol, noga nateče, postaje bolna i osjetljiva na dodir, a može biti i topla. Nateći može gležanj, stopalo, potkoljenica i natkoljenica, ovisno o tome koje su vene zahvaćene.

Neki se trombi mogu pretvoriti u ožiljno tkivo koje može oštetiti valvule u venama, a posljedica je nakupljanje tekućine (edemi) pa noga postaje deblja i natečena. Edemi se mogu širiti prema gore, pa čak ukoliko je opstrukcija u veni dovoljno visoko, zahvatiti i bedro. Edemi se pogoršavaju više u drugom dijelu dana radi učinka gravitacije pri stajanju ili sjedenju. Preko noći edemi se smanjuju jer se vene prazne dok su noge u vodoravnom položaju.

Jednosmjerne valvule u venama

Ove dvije ilustracije pokazuju kako rade valvule u venama. Lijeva slika pokazuje otvorene valvule pri normalnom krvnom toku; desna slika pokazuje zatvorene valvule kada se krv vraća prema natrag.

Kasni simptom duboke venske tromboze je smeđa boja kože, obično iznad gležnja. Ta promjene boje kože nastaje radi toga što su crvena krvna zrnca izašla iz proširenih vena u kožu. Promijenjena koža je ranjiva, pa i manja povreda, ogrebotina ili udarac mogu dovesti do toga da koža pukne, otvori se i da se na koncu stvori rana.

Dijagnoza

Duboku vensku trombozu liječnik teško može otkriti ukoliko nema bolova ili značajnog naticanja. Kad se sumnja na to stanje može se izvršiti ultrazvučni pregled vena nogu (duplex skeniranje) kojim se dijagnoza može potvrditi. Ukoliko osoba ima simptome plućne embolije, da bi potvrdio dijagnozu liječnik traži scintigrafiju pluća (ventilacijsku i perfuzijsku) i duplex skeniranje vena nogu kako bi dokazao postojanje tromba u dubokim venama.

Prevencija i liječenje

Premda se rizik duboke venske tromboze ne može nikada potpuno eliminirati, ipak se može smanjiti na nekoliko načina. Ljudi koji imaju rizik nastanka duboke venske tromboze, na primjer ljudi koji se nedavno imali veći kirurški zahvat ili oni koji idu na dulji putovanje, trebaju pomicati stopalo prema gore i prema dolje deset puta svakih 30 minuta.

Nošenje elastičnih čarapa (potporne čarape ili hlače) trajno pritišće vene i tako ih sužava i ubrzava krvni protok, što sve umanjuje rizik nastanka duboke venske tromboze. Ipak, elastične čarape pružaju minimalni zaštitu i mogu pružiti lažni osjećaj sigurnosti i nedovoljno motivirati bolesnika za učinkovitije metode prevencije. Ukoliko se elastične čarape ne postave ispravno, one se mogu skupiti, naborati, te tako pogoršati problem jer mogu priječiti protok krvi u nogama.

Antikoagulantna terapija prije, za vrijeme i nakon kirurškog zahvata najučinkovitije smanjuje zgrušavanje krvi.

Zračne čarape su drugo učinkovito sredstvo u sprječavanju nastanka ugrušaka. Obično su izrađene od plastike i automatski se, pomoću električne struje, napuhuju i prazne izazivajući tako pritisak na mišiće koji onda prazne vene. Te se čarape oblače prije operacije, funkcioniraju za vrijeme i nakon operacije, sve dok bolesnik ponovno ne počne hodati.

Naticanje nogu

Naticanje nogu se može ukloniti ili mirovanjem u krevetu i podizanjem nogu, ili nošenjem kompresivnih povoja na nogama. Te povoje mora postaviti liječnik ili iskusna medicinska sestra, a moraju se nositi nekoliko dana. Kroz to je vrijeme važno hodanje. Ako otok (edem) nije nestao, povoji se moraju ponovno postaviti.

Nakon duboke venske tromboze zahvaćene vene se nikada ne mogu dokraja oporaviti. Kirurški pokušaji rješavanja tog problema se nalaze u istraživačkom stadiju. Nakon što se kompresivni zavoji uklone, preporučuje se svakodnevno trajno nošenje elastičnih čarapa radi sprječavanja ponovnog oticanja nogu. Čarape se ne moraju oblačiti do iznad koljena, jer je otok noge iznad koljena od malog značaja i ne izaziva komplikacije. Čvrste elastične čarape ili hlače općenito nisu nužne.

Ulkusi kože

Ukoliko dođe do stvaranja kožnih ulkusa (rana) tada mogu pomoći ispravno postavljeni komprimirajući zavoji. Postavljeni jednom ili dvaput na tjedan ti zavoji gotovo uvijek pomažu u zarašćivanju ulkusa jer poboljšavaju protok venske krvi. Kožne kreme, balzami ili drugi kožni lijekovi imaju slab, ako uopće ikakav, učinak. Ulkusi su gotovo uvijek inficirani, pa se na zavojima, kad se mijenjaju, nađe gnoj i po gnoju smrdljivi ostaci. Gnoj i ostaci gnoja na koži mogu se oprati sapunom i vodom; gnojenje ulkusa bitno ne usporava zacjeljivanje.

Kad se jednom popravi protok krvi kroz vene ulkusi sami po sebi zacjeljuju. Nakon što su ulkusi zacijelili, obično se radi prevencije preko dana oblače elastične čarape. Čarape treba zamijeniti čim postanu previše labave. Preporučuje se, ukoliko to dopuštaju ekonomske prilike, da bolesnik ima sedam čarapa (ili sedam pari čarapa, ukoliko su zahvaćene obje noge). Čarape treba mijenjati svaki dan u tjednu, oprati, i nositi opet idući tjedan. Na taj način čarape traju značajno dulje.

U rijetkim slučajevima, kad se ni na taj način ne postigne zacjeljivanje ulkusa, potrebno je kirurško liječenje kože (presađivanje).